Ik word donateur voor een bedrag van: (kies het bedrag) € 5,--€ 8,--€ 10,--€ 15,--€ 20,--Anders, nl,
Dit bedrag mag per maandper kwartaalper half jaarper jaar van mijn rekening worden afgeschreven.

Ik ga er mee akkoord dat het gekozen bedrag automatisch van mijn rekening wordt afgeschreven.

Voornaam (verplicht)
Achternaam (verplicht)
Adres
Postcode
Woonplaats
Je e-mail (verplicht)
Telefoonnummer

Bankgegevens

IBAN nummer
t.n.v.

Wil je onze nieuwsbrief ontvangen?JaNee